sábado, 30 de mayo de 2020

Perdidos en el país de los epidemiólogos. (I) El acertijo de los test rápidos de diagnóstico serológico de la COVID-19.


No dudó un instante y mientras nos despedíamos me lo recordó:

-          No lo olvides, en la próxima revisión tendremos que cambiar la correa de la distribución.
Carlos es el mecánico de mi roulotte desde hace años. Confío en él plenamente, nunca me ha fallado y soy muy consciente de su profesionalidad, competencia y conocimientos de mecánica. Yo, tengo que reconocerlo, no entiendo nada de eso. Lego total. Por lo que no discuto sus opiniones y decisiones, de la misma forma que no critico con amigos ni con otros autocaravanistas las revisiones que hace a mi vehículo, las tareas de mantenimiento que me propone, ni las reparaciones que realiza. O sea, lo normal. Lo que se puede esperar de una persona razonable que, ante su ignorancia no disimulada sobre un tema, acepta y asume de buen grado la opinión de los expertos.

Bien, lo que podríamos etiquetar como un comportamiento recomendable en la vida cotidiana se torna en algo impensable en la dialéctica de los líderes políticos o de opinión (éstos generalmente al servicio de aquéllos) en cualquier circunstancia, pero, especialmente, en momentos de gran adversidad y alarma social como los que atravesamos. Demuestran con ello su irresponsabilidad y, a las claras, que sus intenciones no son precisamente las de contribuir a la mejora de la salud de sus conciudadanos.

Todos son epidemiólogos, aunque ni siquiera sepan qué es eso, o “inopinados especialistas en pandemias” como acertadamente les denomina Ildefonso Hernández (et als). Epidemiólogos “a posteriori”, añado yo, que son los peores: los que tienen claro todo lo que tenía que haberse hecho en un momento dado pero que, cuando aquello ocurrió, no estaban o estaban “a por uvas”.

La epidemiología es una cosa muy seria y muy precisa, rigurosa y metódica, algo muy lejano a la superstición o, lo que es peor, a la “inconsistencia conveniente a sus fines” que, según sus propósitos e intereses, propagan estos aficionados sin base a mayor gloria de la ocultación de la realidad y la destrucción de otras hipótesis y de quienes las defienden.  

Por la escuela de Salud Pública en la que me formé corría un chiste que, contado a los novatos que allí ingresábamos, transmitía de forma contundente e irónica la dimensión del rigor que, en adelante, debía guiar nuestras investigaciones. Les cuento: parece ser que dos viajeros surcaban los cielos en una avioneta cuando el motor comenzó a fallar. Después de un largo rato a la deriva lograron aterrizar sin sufrir daños físicos, aunque la aeronave quedó inutilizada. Recuperados del golpe y sin saber dónde se encontraban, rápidamente comenzaron a buscar ayuda. Miraron a su alrededor y hasta donde alcanzaba la vista solo divisaban un inmenso campo de algodón. Pero ninguna persona. Comenzaron a caminar, lo que hicieron durante horas sin salir nunca de esa interminable plantación, cuando, por fin, a lo lejos reconocieron la figura de un campesino que allí trabajaba. Rápidamente se acercaron a él y, tras relatarle su peripecia, le espetaron: “Por favor, díganos dónde estamos”. El individuo los miró y a continuación, levantando la cabeza, durante un largo rato echó un vistazo al inmenso campo de cultivo en el que se encontraban. Después se sentó y se quedó muy serio y reflexivo, como aquella estatua de Rodin, durante horas, analizando toda la información de que disponía antes de darles una respuesta. Por fin, mucho tiempo después, se levantó y muy solemne les dijo:
-          Están ustedes en un campo de algodón.
-          Sacrebleu”, exclamó abatido uno de los extraviados (era francés) y mirando a su compañero añadió: “¡Estamos perdidos! ¡Hemos caído en el país de los epidemiólogos!”
-          “¿Por qué?”, preguntó este, desconcertado.
-          “Es evidente”, añadió el primero mirando al campesino: “Ha pasado horas pensando una respuesta que nos informa de algo que ya conocíamos y, además, no nos sirve para nada”.
Lejos del mensaje derrotista, quizás anti-salubrista y ácidamente irónico que transmite, el cuento refleja con bastante aproximación y de manera descarnada e hiper-esquemática, las virtudes y limitaciones  que adornan esta disciplina basada en “el estudio de la distribución y los determinantes de estados o eventos (en particular de enfermedades) relacionados con la salud y la aplicación de esos estudios al control de enfermedades y otros problemas de salud” .

Nada que ver con lo que suponía que era esta ciencia aquél nefasto Consejero de Sanidad de la Comunidad de Madrid quien pensaba que la Sociedad Española de Epidemiología no debía pronunciarse en la polémica que mantenía con el Dr. Montes y su equipo a costa de la mortalidad registrada en pacientes terminales en el Hospital Severo Ochoa, porque "los epidemiólogos están para hablar de epidemias" y no para hacerlo de otras cosas, como su propio nombre indica.

Viñeta de J.L. Martín en La Vanguardia

domingo, 29 de marzo de 2020

Notas metodológicas rápidas para becarios

(A la atención de Irene, Agustín, Álex y Ester, si es que tiene tiempo de leer esto desde la trinchera de esta batalla)


Reuter


Hemos hablado muchas veces de lo importante que es, a la hora de transmitir la información de una investigación, expresar con claridad en textos, tablas o gráficos, la naturaleza del indicador que queremos mostrar. Si lo hacemos bien simplificaremos las explicaciones y evitaremos errores en la interpretación.

Me refiero, por ejemplo, cómo no, a lo necesario que es, mucho más en los tiempos que corren, distinguir con claridad entre tasas poblacionales (de incidencia, de prevalencia, de mortalidad, etc) y proporciones expresadas en términos de distribución de frecuencias, por mucho que, en ocasiones, estén referidas al mismo número de unidades del denominador (por cien, %).

La primera, si se da en términos de “por cien”, hace referencia a 100 personas o habitantes (o 100 hombres, o 100 mujeres), pero siempre considerando que esos 100 son individuos, generalmente sanos, que están en riesgo de sufrir el evento que se recoge en el numerador (casi siempre muerte o enfermedad). Se construyen, claro, situando en el numerador al nº de personas afectadas por el fenómeno que queremos explicar y en el denominador a la población que está o ha estado en riesgo de sufrir el fenómeno (población). Arroja una medida de riesgo (o probabilidad) de sufrir el evento en la unidad de tiempo que se trate (generalmente un año). 

viernes, 27 de marzo de 2020

Algunas aclaraciones y una reflexión sobre la validez de las pruebas de diagnóstico rápido del COVID-19



 
Fuente: FACE.com
Los test rápidos de diagnóstico en sangre que se están empezando a usar en el curso de la epidemia de COVID-19 (análisis inmunocromatográfico para la detección cualitativa de anticuerpos IgG e IgM frente al SARS-Cov-2) son herramientas de gran utilidad en un momento en el que es de capital importancia tanto la identificación de los infectados asintomáticos (posiblemente quienes, sin saberlo, más están contribuyendo a la diseminación del virus) como el conocimiento del grado de inmunización de la población ante este virus.

Pero la profusión de datos y de opiniones sobre la naturaleza y utilidad de los mismos que se están dando en los últimos días, la mayoría inciertos y desinformados, demandan algunas aclaraciones desde la epidemiología y desde la salud pública.

Los test rápidos son pruebas de screening, es decir, aproximaciones más o menos precisas a la realidad que pretenden descubrir, que no es otra que conocer si una persona está infectada o no, pero no son ni se pueden considerar absolutamente certeras e irrefutables en relación a ese propósito, existiendo para ello otras pruebas que sí lo son. Se deben usar, por tanto, como ayuda al diagnóstico de la infección y para la determinación del estado inmune de la población. Pero al “diagnóstico verdadero”, ese al que consideramos la verdad absoluta, no se llega con ellas, si no con otras más caras, inaccesibles, complejas o peligrosas. Precisamente para eso se usan: para seleccionar a las personas que “con mucha probabilidad” (una probabilidad conocida de antemano) están infectadas y a las que se  les someterá a la prueba definitiva, después de recomendarles ciertas medidas de protección para los demás. Se pueden y deben utilizar también para conocer, con una aproximación alta, qué proporción de personas en la comunidad están inmunizadas por haber pasado la infección.

sábado, 1 de febrero de 2020

Estudio de Salud de la ciudad de Madrid 2018




La Organización Mundial de la Salud considera la salud como un estado de completo bienestar físico, mental y social, y no solo la ausencia de afecciones o enfermedades. Los factores que determinan la salud son de diversa índole. Un primer grupo incluye los económicos, sociales y políticos. El segundo lo forman los relacionados con los estilos de vida, los ambientales, los aspectos genéticos y biológicos y los referidos a la atención sanitaria. Conocer la situación de salud de la ciudadanía y de los determinantes de esta permite establecer prioridades y distribuir los recursos para su mejora.

El Ayuntamiento de Madrid, a través de Madrid Salud, ha realizado tres estudios de salud de la ciudad de Madrid (en 2008, 2014 y el presente de 2018). En todos ellos se han empleado fuentes de información municipales, de la Comunidad de Madrid, nacionales y múltiples estudios, así como una encuesta específica a la ciudadanía madrileña. El uso de información o bases de datos no creadas expresamente para un estudio específico no está exento de problemas. Uno de ellos es la dificultad que a veces supone desagregar de los datos generales la información específica de la población que se quiere estudiar. Otro inconveniente es la dificultad para comparar resultados, cuestión especialmente relevante en el caso de las encuestas; en ocasiones, aunque se pregunte lo mismo, no se hace de la misma manera, por lo que las respuestas no se pueden valorar como equivalentes. Asimismo, las diferencias conceptuales o metodológicas pueden llevar a que la evaluación ajena sea similar a la propia, pero no idéntica.

martes, 14 de enero de 2020

El sistema sanitario español y la universalidad en el Informe sobre la Salud en Europa de la OCDE y la OMS


Recientemente la OCDE y el Observatorio de Sistemas de Salud y Políticas Sanitarias de la oficina de la OMS para Europa han publicado el Informe “Health at a Glance: Europe 2018, state of health in the EU cycle” 1  en el que se hace un detallado análisis de la situación de la salud de la población de 30 países europeos, relacionándola con datos seleccionados de sus factores determinantes. Aunque la totalidad del documento resulta de gran interés, nos lo parece especialmente el perfil de España (State of Health in the EU – Spain) y más concretamente la visión que ofrece sobre la estructura y el funcionamiento del sistema sanitario.
Resalta el hecho de que el gasto sanitario español, siendo notablemente menor que el de la mayoría de los países de la UE (con sus 2.371 EUR per cápita en 2017 se coloca en un 15% menos que la media de todos ellos) obtiene buenos resultados, si estos los medimos con indicadores de salud tales como la esperanza de vida al nacer. Este planteamiento tan conocido nos debe llevar, no obstante, a reflexionar sobre el hecho de si la expectativa vital en una sociedad tan envejecida como la nuestra y con tanta carga de enfermedades crónicas sea el mejor indicador global de salud y si este punto de vista es el más correcto cuando sabemos desde Lalonde2 que en sociedades con alto nivel de desarrollo la mayor parte de los problemas de salud de las personas están fuera del sistema sanitario (determinante sociales y estilos de vida). Hecha esta salvedad es bueno escarbar en sus páginas para constatar que la infra-financiación del sistema se consolida desde que se inauguraran los recortes del gasto público con la excusa de la crisis económica (desde el 6,77% del PIB en gasto sanitario público en 2009 hasta el 5,9% presupuestado para 2020), que la aportación privada al gasto sanitario crece en nuestro país situándose en el 29% del desembolso total mientras que en la UE no alcanza el 21% y que la contribución de los ciudadanos en forma de pago directo de medicamentos es mucho mayor en nuestro país que en el conjunto de Europa (24% de todo el gasto sanitario frente al 16%, respectivamente).