Inequidad territorial en la salud de la población de Madrid: 20 años de evidencias

Ponencia presentada en las Jornadas de la Asociación Madrileña de Salud Publica (AMASAP)

Manuel Díaz Olalla 

Ateneo de Madrid, 26 de noviembre de 2024

(Se puede descargar la ponencia completa en PDF pulsando en este link)

  Como profesionales, pero también como seres humanos sensibles a las injusticias, estamos comprometidos con la equidad. Siempre conviene recordar que la lucha por la equidad en la salud tiene como objetivo dar a cada cuál lo que necesite o, traducido en términos de salud pública, luchar contra las desigualdades injustas que, además, se pueden combatir con medidas de políticas públicas, formando parte de la lucha por la justicia social, como queda elocuentemente plasmado en esta imagen que, por ello, vale más que mil palabras (CC BY 4.0; Universidad de Rice y OpenStax).

En este contexto el territorio es uno de los ejes en donde se dan, y se pueden analizar y explicar, las desigualdades en salud, formando parte de sus determinantes estructurales.

Fuente: Comisión para reducir las desigualdades sociales en España (2010) MSC, modificado de Solar e Irwin (OMS)

Las clases más favorecidas desplazan en el territorio a las demás a base de incrementar el precio del suelo y, por tanto, de la vivienda. Es la teoría de la segregación urbana que explica que la población en las ciudades se halle distribuida según la variable socioeconómica, en sentido general. Compréndase, además y según se desprende del esquema anterior, que el territorio es un factor de desigualdad con entidad propia, cuyo efecto no es solo la suma de los demás factores (clase social, por ejemplo) que se distribuyen de modo diferencial en él, sino que tiene entidad propia e independiente. De alguna manera, esta evidencia contrastada en múltiples análisis, aporta argumentos a quienes rechazan la validez de la llamada “falacia ecológica”, llevándonos a plantear que nadie puede ser una isla en el entorno en que vive y que, por encima de características individuales, el efecto de lo que le rodea (“el vecindario” en términos de la teoría multivariante) determina también la salud y la calidad de vida. En el siguiente gráfico se observa cómo en esta ciudad, en 2021, en los distritos de mayor desarrollo es 4 veces más frecuente la presencia de hogares de clase social favorecida que desfavorecida (razón de 0,25), situación segregadora que viene agudizándose en los últimos años pues en 2013 esta relación era de 1 de cada 2 (0,54).

Estudio de Salud de la ciudad de Madrid 2022

La salud es un estado de completo bienestar físico, mental y social, y no solo la ausencia de enfermedades. Los factores que determinan la salud son diversos, aunque podemos clasificarlos de forma operativa como: sociales, hábitos, sistema de cuidados y, por ultimo, entorno. Conocer la situación de salud de la ciudadanía y sus determinantes permite establecer prioridades y distribuir los recursos para su mejora.

El Ayuntamiento de Madrid, a través de Madrid Salud, ha realizado cuatro Estudios de Salud de la Ciudad de Madrid (en 2008, 2014, 2018 y el presente, de 2022). En todos ellos se han empleado diferentes fuentes de información, municipales, de la Comunidad de Madrid, nacionales e internacionales, además de múltiples estudios y, como es habitual de una encuesta de salud especifica a la ciudadanía madrileña.

El presente Estudio de Salud de la Ciudad de Madrid 2022 tiene entre sus objetivos prioritarios:

• Conocer el estado de salud de la población de la ciudad de Madrid, tanto física como psíquica y social, e identificar los principales problemas de salud: enfermedades crónicas, limitaciones para la actividad habitual, mala salud autopercibida, riesgo de mala salud mental, calidad de vida en relación con la salud y problemas de salud bucodental, entre otros.

• Conocer los hábitos y estilos de vida de la ciudadanía, así como aquellos factores del entorno y determinantes sociales que condicionan el nivel de salud.

• Analizar las diferencias entre distritos de los problemas de salud y los factores de riesgo.

• Conocer la evolución de los aspectos abordados en los estudios de salud de la ciudad en 2008, 2014,

y 2018.

• Contextualizar los resultados referidos a la ciudad con los disponibles a nivel nacional y europeo.

• Aportar evidencias encaminadas a mejorar la salud y facilitar la planificación de las políticas municipales en este ámbito.

Esta aproximación cuenta con un eje central que ha marcado de forma indeleble la situación de la salud, así como la estructura y dinámica poblacional y hasta las relaciones sociales en los últimos años: la pandemia de COVID-19. También incluye algunos aspectos emergentes tratados en la anterior edición, como el uso de las tecnologías de la información y de la comunicación, la soledad, en especial la no deseada, o el consumo de medicamentos psicotrópicos, además de otros de nueva incorporación y de especial interés por su efecto en la salud, como la violencia general y la violencia de género, la calidad y la cantidad de las relaciones sociales, el nivel de alfabetización sanitaria o la carencia material severa. 

Un trabajo como este es siempre el inicio del ciclo de la planificación sanitaria: detección de los problemas de salud y sus causas, así como la evaluación del impacto de las intervenciones puestas en marcha anteriormente.

La fuente de información más importante para este Estudio ha sido la Encuesta de Salud de la Ciudad de Madrid 2021, realizada por Madrid Salud en una muestra de 8.625 personas elegidas mediante muestreo aleatorio estratificado, y cuyo fichero anonimizado y otros documentos afines ya están publicados en el portal de datos abiertos del Ayuntamiento de Madrid.

Como siempre, el Estudio de Salud de la Ciudad de Madrid 2022, que es ante todo un trabajo de investigación epidemiológica, está dirigido tanto a personal técnico o especialista como a la ciudadanía en general y su periodicidad cuatrienal asegura no solo información actualizada sino también una visión longitudinal de los problemas y su evolución. Es intención de Madrid Salud y del equipo que realiza el Estudio, así como de las personas y grupos de investigación que lo siguen y analizan, que continúe en el tiempo, ofreciendo información de interés para los/las profesionales y técnicos de la salud y, en general, para quienes lo consultan con el interés que lo hacen. 

Los principales resultados fueron presentados el 13 de noviembre de 2023 y recientemente se ha publicado el documento completo definitivo. Se puede consultar o descargar pulsando en la portada que se copia a continuación:

También está disponible el resumen ejecutivo en castellano: https://madridsalud.es/pdf/Estudio-de-Salud-2022-l.pdf 

Y en inglés en el siguiente enlace:  https://madridsalud.es/pdf/City-of-Madrid-Health-Study.pdf

La Atención Primaria de Salud y la Salud Pública en las Crisis Humanitarias. Principios, características y sinergias: un enfoque basado en los derechos.

Díaz Olalla, JM. (0000-0001-5740-0636) "La atención primaria de salud y la salud pública en las crisis humanitarias. Principios, características y sinergias: un enfoque basado en los derechos." En: Pilar Estébanez, Carolina Jiménez y Jorge Alvar (Edit, Coord y Dir). Asistencia sanitaria en crisis humanitarias. Edit Díaz de Santos, 2017. Madrid. ISBN 9788490520598. 

(Capítulo del libro publicado en 2017)

   1. La Atención Primaria de Salud y la Acción Humanitaria: sinergias y garantía de equidad en las crisis.   La Atención Primaria de Salud (APS) es la estrategia para la organización y la gestión del sistema de salud que tiene como objetivo garantizar el acceso universal a unos servicios sanitarios básicos mediante una distribución equitativa de los recursos, la participación comunitaria y la implicación de las políticas propias de otros sectores, para alcanzar un mejor nivel de salud de los pueblos. Fue signada y asumida por la mayoría de los países del mundo en la histórica conferencia de Almá-Atá¹ (Kazajstán, 1978) y en ella se expresa la necesidad urgente de la toma de acciones por parte de todos los gobiernos, trabajadores de la salud y la comunidad internacional para su puesta en marcha.

 

   1.1. Aproximación histórica y conceptual a la APS.

   Los objetivos que se pretendía alcanzar mediante esta estrategia se fijaron y cuantificaron para cada región del mundo en un compendio de intenciones al que se llamó “Salud para todos en el año 2.000”. Pero su grado de implementación fue muy desigual. La implantación y el desarrollo de la APS requieren decisión política, es decir, inversión de recursos, y reconoce el importante papel de la reducción de las desigualdades socio-económicas entre países y entre grupos sociales dentro de cada país para el logro de las mejoras en la salud. Esfuerzos, por lo tanto, que en gran medida están fuera del sistema sanitario, como lo están también la mayor parte de los factores que determinan la salud de la población, según conocemos, en especial cuando se ha alcanzado determinado nivel de progreso. Pero en los años posteriores a la histórica declaración muchos países no apoyaron adecuadamente el desarrollo de la APS a la vez que se incrementaban las desigualdades entre los países y dentro de ellos.²   Estas circunstancias incidieron en el insuficiente cumplimento de sus objetivos alcanzados, en especial en algunas partes del mundo, lo que desacreditó en parte este movimiento. A pesar de estos vaivenes y dudas, muchos años después, recientemente, la propia OMS reivindicó y actualizó la estrategia, al publicar el informe “Atención Primaria de Salud, más necesaria que nunca”³ lo que de alguna forma ha hecho justicia a una de las iniciativas internacionales de salud más importantes de la historia.

Conflictos e inseguridad en el mundo actual, e impacto en la salud de las crisis humanitarias derivadas de conflictos

González M., Díaz Olalla JM. (0000-0001-5740-0636) "Conflictos e inseguridad en el mundo actual e impacto en la salud de las crisis humanitarias derivadas en conflictos". En: Estébanez Estébanez, P., Jiménez Navarro, C., Alvar Ezquerra, J. (Editores, Coordinadores). Asistencia sanitaria en crisis humanitarias. Edit Díaz de Santos, Madrid, 2017. ISBN 9788490520598.  https://datos.bne.es/edicion/a6382682.html

El dolor de Gaza. Premio World Press Photo 2024 - Foto: Mohammed Salem

Puntos clave

• En la actualidad la mayor parte de las bajas por conflictos ocurren en la población civil.

• Gran impacto en la población que compromete su futuro y su desarrollo social y económico.

• Los
problemas ocurren frecuentemente porque los sistemas de protección colapsan o son incapaces de atender las demandas.

• Los principales problemas de salud derivan de la situación de emergencia compleja. Esta aparece cuando hay desplazamientos masivos de la población, escasez de alimentos y pérdida de bienes, servicios y medios de subsistencia En el curso de ellas suelen aparecer epidemias de enfermedades transmisibles Estas epi-demias y dependiendo de las condiciones de vida de la población afectada pueden ser de transmisión hí-drica, respiratoria o vectorial.

• El riesgo se incrementa si un porcentaje de la población afectada o receptora no está vacunada. 

• Los sistemas de salud deficientes prolongan las crisis.

• La inmensa mayoría de las muertes que ocurren en refugiados o desplazados afectados por conflictos se deben a: sarampión (en especial cuando no se vacuna del mismo rutinariamente), infecciones respiratorias, enfermedades diarreicas, desnutrición y malaria.

• La población afectada por estas crisis padece con gran frecuencia estrés post-traumático y otros proble-mas de salud mental que requieren tratamiento adecuado.

INTRODUCCIÓN

Algunas características marcan el turbulento mundo actual en materia de paz y seguridad . El número de conflictos armados aumenta, tras unas décadas a la baja, y causan mayor número de muertes civiles, des-plazamiento y otras consecuencias. En estos conflictos proliferan los actores armados no estatales, y las tendencias híbridas, en las que es difícil captar cuáles son las verdaderas motivaciones de los actores. Las principales víctimas son civiles y las guerras tienden a prolongarse, y desbordarse regionalmente. La magnitud de las crisis y los cambios en el sistema internacional se combinan para desbordar la capacidad institucional de respuesta, lo que se une a una polarización y falta de voluntad política para asumir las consecuencias. Los actores humanitarios ven cómo su espacio se reduce y su capacidad de maniobra es menor cuando las crisis son más graves. 

Comentarios al artículo “Vivir a la madrileña” publicado en el diario “La Razón” el 14 de diciembre de 2023

 

Huffpost / JAVIER SORIANO VIA AFP VIA GETTY IMAGES

Con relación al artículo firmado por Rocío Ruiz, titulado “«Vivir a la madrileña» alarga casi dos años la esperanza de vida”, publicado en el diario La Razón el 14 de diciembre de 2023 se pueden hacer algunos comentarios y puntualizaciones.

En primer lugar, sorprende que se hayan calculado las esperanzas de vida al nacer (EVN) de la ciudad de Madrid, la Comunidad de Madrid y de España, correspondiente al año 2023 sin que este haya concluido, a partir de datos provisionales de las defunciones ocurridas en las poblaciones correspondientes en las primeras 44 semanas del mismo, es decir, a partir de datos acumulados a 5 de noviembre. Y extraña aún más que se saquen ciertas conclusiones a partir de la comparación de los mismos.

Se trata, como se advierte en el texto, de una estimación de defunciones semanales. Lo habitual es calcular este indicador por años naturales y tras contar con datos de defunciones y de población consolidados. La última EVN que el INE tiene publicada relativa a población española en este momento es de 2022, publicado el 22 de noviembre de 2023, por lo que existe un decalaje de aproximadamente 1 año entre la finalización del periodo y la publicación oficial del indicador.