Inequidad territorial en la salud de la población de Madrid: 20 años de evidencias

Ponencia presentada en las Jornadas de la Asociación Madrileña de Salud Publica (AMASAP)

Manuel Díaz Olalla 

Ateneo de Madrid, 26 de noviembre de 2024

(Se puede descargar la ponencia completa en PDF pulsando en este link)

  Como profesionales, pero también como seres humanos sensibles a las injusticias, estamos comprometidos con la equidad. Siempre conviene recordar que la lucha por la equidad en la salud tiene como objetivo dar a cada cuál lo que necesite o, traducido en términos de salud pública, luchar contra las desigualdades injustas que, además, se pueden combatir con medidas de políticas públicas, formando parte de la lucha por la justicia social, como queda elocuentemente plasmado en esta imagen que, por ello, vale más que mil palabras (CC BY 4.0; Universidad de Rice y OpenStax).

En este contexto el territorio es uno de los ejes en donde se dan, y se pueden analizar y explicar, las desigualdades en salud, formando parte de sus determinantes estructurales.

Fuente: Comisión para reducir las desigualdades sociales en España (2010) MSC, modificado de Solar e Irwin (OMS)

Las clases más favorecidas desplazan en el territorio a las demás a base de incrementar el precio del suelo y, por tanto, de la vivienda. Es la teoría de la segregación urbana que explica que la población en las ciudades se halle distribuida según la variable socioeconómica, en sentido general. Compréndase, además y según se desprende del esquema anterior, que el territorio es un factor de desigualdad con entidad propia, cuyo efecto no es solo la suma de los demás factores (clase social, por ejemplo) que se distribuyen de modo diferencial en él, sino que tiene entidad propia e independiente. De alguna manera, esta evidencia contrastada en múltiples análisis, aporta argumentos a quienes rechazan la validez de la llamada “falacia ecológica”, llevándonos a plantear que nadie puede ser una isla en el entorno en que vive y que, por encima de características individuales, el efecto de lo que le rodea (“el vecindario” en términos de la teoría multivariante) determina también la salud y la calidad de vida. En el siguiente gráfico se observa cómo en esta ciudad, en 2021, en los distritos de mayor desarrollo es 4 veces más frecuente la presencia de hogares de clase social favorecida que desfavorecida (razón de 0,25), situación segregadora que viene agudizándose en los últimos años pues en 2013 esta relación era de 1 de cada 2 (0,54).

La Atención Primaria y la Salud Pública, la solución que buscamos

No en vano la AP ha sido el nivel asistencial más castigado por esas políticas cuyos resultados podemos evaluar ahora.  La AP es el nivel de atención donde se resuelven la mayoría de los problemas de salud de la población. Es el “medio natural” donde se solucionan las demandas y se satisfacen las necesidades de salud de las personas, sanas y enfermas. Es próxima y cercana y en ella se establecen las relaciones habituales con los profesionales sanitarios. En el caso de la COVID-19 es igual. La AP es el “dique de contención” del sistema sanitario, pero ese no puede ser su objetivo sino el resultado de su trabajo.

La mayoría de los casos de esta enfermedad son leves o asintomáticos por lo que el diagnóstico, el tratamiento, el aislamiento, el seguimiento y la confirmación de la curación no requiere asistencia hospitalaria, realizándose desde AP.

No solo la actividad asistencial (prevención terciaria), sino también la primaria (promoción de la salud, que incluye el fomento del uso de mascarillas higiénicas o quirúrgicas, higiene de manos frecuente, distancia personal) y la secundaria (diagnóstico precoz, identificación de contactos, medidas de control en ellos) es propia de la Atención Primaria apoyada por servicios de Salud Pública sólidos y adecuadamente dotados. La coordinación entre ambos es fundamental, pues soportan el peso principal de la vigilancia epidemiológica que, entre otras funciones, comprende la detección de brotes de la infección, imprescindible para el control de la epidemia, asegurando la AP, además, información de calidad para el análisis epidemiológico.

El sistema sanitario español y la universalidad en el Informe sobre la Salud en Europa de la OCDE y la OMS

Recientemente la OCDE y el Observatorio de Sistemas de Salud y Políticas Sanitarias de la oficina de la OMS para Europa han publicado el Informe “Health at a Glance: Europe 2018, state of health in the EU cycle” 1  en el que se hace un detallado análisis de la situación de la salud de la población de 30 países europeos, relacionándola con datos seleccionados de sus factores determinantes. Aunque la totalidad del documento resulta de gran interés, nos lo parece especialmente el perfil de España (State of Health in the EU – Spain) y más concretamente la visión que ofrece sobre la estructura y el funcionamiento del sistema sanitario.

Resalta el hecho de que el gasto sanitario español, siendo notablemente menor que el de la mayoría de los países de la UE (con sus 2.371 EUR per cápita en 2017 se coloca en un 15% menos que la media de todos ellos) obtiene buenos resultados, si estos los medimos con indicadores de salud tales como la esperanza de vida al nacer. Este planteamiento tan conocido nos debe llevar, no obstante, a reflexionar sobre el hecho de si la expectativa vital en una sociedad tan envejecida como la nuestra y con tanta carga de enfermedades crónicas sea el mejor indicador global de salud y si este punto de vista es el más correcto cuando sabemos desde Lalonde2 que en sociedades con alto nivel de desarrollo la mayor parte de los problemas de salud de las personas están fuera del sistema sanitario (determinante sociales y estilos de vida). Hecha esta salvedad es bueno escarbar en sus páginas para constatar que la infra-financiación del sistema se consolida desde que se inauguraran los recortes del gasto público con la excusa de la crisis económica (desde el 6,77% del PIB en gasto sanitario público en 2009 hasta el 5,9% presupuestado para 2020), que la aportación privada al gasto sanitario crece en nuestro país situándose en el 29% del desembolso total mientras que en la UE no alcanza el 21% y que la contribución de los ciudadanos en forma de pago directo de medicamentos es mucho mayor en nuestro país que en el conjunto de Europa (24% de todo el gasto sanitario frente al 16%, respectivamente).