Análisis de las diferencias en la esperanza de vida de las mujeres en dos regiones de Europa. A propósito del interesante dilema planteado por Javier Segura en su blog `"Salud Pública y otras dudas"

Recientemente mi admirado Javier Segura planteaba en su excelente blog  “Salud Pública y otras dudas” una cuestión extremadamente interesante: ¿Por qué viven más las mujeres de España, Italia y Francia que las de otra zona de Europa?, presentando como ejemplo y referencia a la cuestión el siguiente mapa en el que se representan las esperanzas de vida al nacer en las regiones de Europa (NUTS) elaborado por  Eurostat (ver el artículo en el blog a través de este link: http://bit.ly/1nygsCS).

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De un vistazo y sin entrar en un análisis más detallado planteé en los comentarios a dicho post mi creencia de que lo más determinante de esta desigualdad serían  las diferencias en  mortalidad materna existentes entre los países a los que pertenecen las regiones que aparecen en un color más oscuro en dicho mapa, próximas a la Federación Rusa, y las del sur de Europa. Y respaldaba mi hipótesis con datos de la Razón de Mortalidad Materna de los países a los que pertenecen las regiones de ambas  zonas, publicados por la OMS en su anual “Estadísticas Sanitarias Mundiales, 2013” (http://bit.ly/1l1otfL). Dicho documento, en sus páginas 61 a 80, recoge lo que creo son los últimos datos de ese indicador para todos los países del mundo y que corresponden a 2010. El anuario recopila esta información, a su vez, de la publicada en el extenso e interesante: “Trends in Maternal Mortality: 1990 to 2010. WHO, UNICEF, UNFPA and The World Bank estimates”, disponible en:  http://bit.ly/1kUO5Mq .

El autor del blog respondió a ese comentario  poniendo en duda tal aseveración, argumentando con algunos datos de Tasas mortalidad materna recogidos de Eurostat y que corresponden a ese mismo año 2010 que, de facto,  pusimos de referencia.

Para empezar hay que reconocer la enorme discrepancia existente entre  los  datos  que aporta Javier en su “respuesta a mi respuesta” y los que yo he encontrado en la fuente comentada.  Tras el inicial sobresalto por la magnitud de la misma es fácil reconocer que se trata de indicadores diferentes.  El número de muertes maternas en una población es esencialmente el producto de dos factores: el riesgo de mortalidad asociado a cada embarazo y el número de embarazos o nacimientos que son experimentados por mujeres en edad reproductiva. La Razón de Mortalidad Materna (RMM) se define como el número de muertes maternas en una población dividida por el número de nacidos vivos. Representa el riesgo de muerte materna en relación al número de embarazos que llegan a término (cuyo número total se toma  de hecho a partir de los nacidos vivos ante la dificultad de cuantificarlos de otra forma más eficaz). Por el contrario, la Tasa de Mortalidad Materna (TMM),  se define como el número de muertes maternas en una población dividida por el número de mujeres en edad reproductiva. Esta refleja no sólo el riesgo de muerte materna por el embarazo, el parto o el puerperio, sino también el nivel de la fecundidad de la población. Es decir que el segundo indicador, el que creo que apuntó Javier en su respuesta, se relaciona peor con el riesgo real de morir a causa de la maternidad pues está “determinado” a su vez por la probabilidad de embarazo entre las mujeres en edad fértil (lo que llamamos “fecundidad”). Puede, por tanto, darse el caso de una misma RMM en dos poblaciones pero una muy distinta TMM si en una de ellas las mujeres fueran “más fecundas”. Cero que aclara bien las diferencias entre ambos indicadores el cuadro 2 del citado documento de OMS, UNICEF y FNUAP (http://bit.ly/1kUO5Mq) (pag 6).

Para fijar mejor estos conceptos se me ocurre este ejemplo:

·         Población A: compuesta por 1.000 mujeres en edad fértil de las que 300 quedan embarazadas en un año (fecundidad del 30%). Partiendo de la hipótesis de que todos los embarazos llegasen a término y no hubiera gestaciones múltiples (300 embarazos = 300 NV,  por simplificar) y la RMM fuera de un 10 por 100 (mueren 10 madres por cada 100 NV), fallecerían 30 mujeres de las 300 gestantes, por lo que la TMM sería de 30 por 1000 (30 fallecidas por cada 1000 mujeres en edad fértil).

·         La Población B: está compuesta también por 1.000 mujeres en edad fértil pero aquí la fecundidad es la mitad que en la otra población: un 15%, por lo que en 1 año se registrarían 150 gestaciones entre las 1.000 mujeres. Si existiera la misma RMM que en el caso anterior (10 por 100) morirían por motivo del embarazo, el parto o el puerperio 15 mujeres de las 150 gestantes.  La TMM en este caso (mujeres fallecidas por población de mujeres en edad fértil)  sería de 15 por 1.000, es decir la mitad que en la población A.Con todas las salvedades (se obvian los embarazos múltiples y la mortalidad fetal tardía y precoz, algunas mujeres morirán durante el embarazo por lo que gestación y NV serán datos diferentes, etc) estaremos ante un caso en que a RMM iguales (riesgo de morir por cada NV) encontraríamos TMM muy diferentes (ese riesgo pero referido a todas las mujeres que potencialmente pueden embarazarse) por el simple motivo de que la fecundidad (la probabilidad de cada mujer de embarazarse) es muy distinta.

	Mujeres edad fértil	Tasa fecundidad /año	Nº gestaciones /año	RMM (por 100 NV)	Mujeres fallecidas por maternidad	TMM (por 1000 mujeres)
POBLACIÓN A	1.000	30%	300	10	30	30
POBLACIÓN B	1.000	15%	150	10	15	15

Las diferencias entre ambos indicadores para algunos países de Europa en 2010 se exponen en la Tabla 1, construida a partir de los datos procedentes de  la fuente de información usada por Javier para la TMM (Eurostat / WHO / National Entities, Eurostat / UN / NSI, PORDATA)  y la usada por mí en aquélla ocasión y citada más arriba (Trends in Maternal Mortality: 1990 to 2010. WHO, UNICEF, UNFPA and The World Bank estimates).  Del análisis detenido de esa  tabla se deduce que en países con una misma RMM, como Francia y Suiza, pero con distinta TMM (mayor la de Francia) la diferencia la debe marcar necesariamente el hecho de que en el país latino la fecundidad de las mujeres sea notablemente mayor que en el alpino.

	Tasa MM * 100.000 mujeres de 15 a 49 años	Razón MM * 100.000 NV
France	8,9	8
Spain	4,1	6
Italy	2,8	4
Switzerland	3,7	8
Slovakia	?	6
Hungary	15,5	21
Czech Republic	2,6	5
Denmark	?	12

Tabla 1.- Tasa de Mortalidad Materna y Razón de Mortalidad Materna en una selección de países de Europa agrupados según Esperanza de vida de las mujeres, 2010. (Fuentes: para la TMM: Eurostat / WHO / National Entities, Eurostat / UN / NSI, PORDATA,   y para la RMM: Trends in Maternal Mortality: 1990 to 2010. WHO, UNICEF, UNFPA and The World Bank estimates)

Hoy en día, para estudiar la mortalidad materna, se usa generalmente la RMM , siendo difícil encontrar datos de otros indicadores, incluida la TMM.

Pero dejemos la disquisición sobre la mortalidad materna y su medida  y centrémonos en el análisis propuesto en el planteamiento inicial. Para empezar es bueno, aunque sea conocido, hacer una reflexión sobre algunas limitaciones que tiene el debate que nos ocupa: una es que  lo que inicialmente llama la atención del observador  es una característica de la población territorializada en regiones, mientras que en  los términos en que se propone, el debate se lleva  a los países a los que pertenecen aquéllas regiones mediante aproximación visual. La otra es que, como ocurre frecuentemente en las deducciones formuladas “sobre mapas”,  los fenómenos que afectan a las poblaciones que viven en territorios con poca densidad poblacional aparecen erróneamente hiper-representados ante nuestros ojos.

En mi primera respuesta afirmé que había que realizar, si se pudiera, un análisis de la mortalidad de las mujeres de los países cuyas regiones habían quedado señaladas en la aproximación original, estudiándola por edades. Es lo que he hecho tras obtener la información necesaria del sistema de bases de datos públicas de la OMS, completo y actualizado (http://bit.ly/1l5VwPM). En concreto he analizado los datos de la función nMx de las tablas de vida de esos países. Estas tablas, de las que se obtiene la esperanza de vida al nacer y a cualquier edad, son, como se sabe,  un modelo matemático que traslada la experiencia real de la mortalidad de una población en un momento dado a una cohorte ficticia de individuos que naciera en ese lugar, en el momento a que se refieren los datos de la mortalidad y siempre que, hipotéticamente, se mantuvieran constantes los mismos riesgos de morir a cada edad durante toda la vida de los individuos de  dicha cohorte. Para su elaboración se requieren indefectiblemente dos datos: el número de personas que componen la población, también por edad y sexo, en el año al que se quiere trasladar el cálculo y los que fallecieron de cada grupo a lo largo de ese mismo año. La nMx se calcula dividiendo los fallecidos de cada grupo de edad y sexo por toda la población de esa edad y sexo que existía al comienzo del año de análisis. El dato que nos arroja, por tanto, esa función es, en términos epidemiológicos,  la Tasa Específica de Mortalidad por cada edad y sexo, elemento central del cálculo de la expectativa vital. Ningún dato mejor que ése, por ello, para orientarnos sobre qué grupo de población es más “responsable”, por la mortalidad que registra, de las diferencias halladas por el autor del blog. Es una primera aproximación con objeto de desentrañar la causa de las diferencias en la esperanza de vida de las mujeres, pero, a mi modo de ver, indispensable.

Cabe una salvedad: los datos que da la OMS en estas tablas de vida son tasas (riesgos) de mortalidad sin elevar, por lo que la cifra que se obtiene  es equivalente al “riesgo individual” de cada persona de fallecer en cada grupo de edad y sexo, ofreciéndolo con 3 decimales. Por ese motivo riesgos por debajo de 1 por cada 1.000 (0,001) serán  rotundamente un “0” en la tabla. De esta forma, en edades infantiles y juveniles (con excepción de la mortalidad de menores de 1 año que suele ser mayor que a cualquier otra edad infantil) y en todos los países analizados,  encontramos un unánime “0” en sus correspondientes nMx. Nada que objetar a esta circunstancia pensando ahora en el objeto de nuestro estudio, porque riesgos de morir por debajo de esa cifra en la práctica no tendrán apenas impacto en la expectativa vital media. Apuntemos aquí que en el análisis se trabaja la mortalidad en grupos quinquenales de edad.

Al analizar las esperanzas de vida de las mujeres en Europa para 2010 no solo encontramos diferencias notables (http://bit.ly/1iFssND), sino que hallamos también, dentro de Europa, distintos niveles de ingreso (renta per cápita). Parece lógico, antes de abordar la comparación, hacerla entre países con la misma situación de ingreso, pues en caso contrario el análisis se vería contaminado por esa discrepancia. Como buscamos hipótesis causales, tal y como hace el autor de la propuesta, necesitamos que todos los países que entren en la comparativa pertenezcan al “mismo mundo de desarrollo económico” para no vernos obligados a asignar a ese fundamental factor, la riqueza asignada aritméticamente, la máxima responsabilidad en las diferencias encontradas en la salud.  Eliminamos, por tanto, un grupo grande de países, todos pertenecientes a la órbita de la antigua Unión Soviética, caracterizados en la actualidad, según el Banco Mundial, como de “medio o bajo” nivel de ingresos, para quedarnos con los de alto nivel, que son:  Mónaco,  Andorra, España,  Italia, Suiza, Francia, Chipre,  Suecia,  Islandia,  Luxemburgo, San Marino, Portugal,  Noruega, Israel,  Finlandia, Hungría, Eslovaquia, Estonia, República Checa, Croacia, Dinamarca, Eslovenia, Holanda, Austria, Grecia, Reino Unido, Bélgica, Irlanda, Malta y Alemania.

Segundo filtro: el buen sentido y la necesidad de dar cierta coherencia al análisis nos invita a sacar de esa lista a países muy pequeños, donde los fenómenos que se estudian (morir) son notablemente menos cuantiosos que en los otros, ya que la población que vive en riesgo de hacerlo (toda) es significativamente más pequeña. Empíricamente se opta por excluir de esa lista a los que tienen menos de 4,5 millones de habitantes, con lo que nos quedamos para el estudio solo con: España,  Italia, Suiza, Francia,  Suecia,  Portugal,  Noruega,  Finlandia, Hungría, Eslovenia, República Checa, Dinamarca, Holanda, Austria, Grecia, Reino Unido, Bélgica, Irlanda y Alemania.

En la Tabla 2 y la Gráfica 1 se observan los países seleccionados tras ordenarlos según la Esperanza Media de Vida al Nacer (EMVN) de las mujeres (atención que la base de datos de OMS para este indicador no aporta decimales) y tras agruparlos en 4 clústers según el indicador de nuestro interés:

·         Cluster 1: 85 años 

·         Cluster 2: 84 años

·         Cluster 3: 83 años

·         Cluster 4: 82 y menos

	Esperanza de vida al nacer	Esperanza de vida al nacer	Diferencia mujer-hombre
	mujeres	hombres
France	85	79	6
Spain	85	79	6
Italy	85	80	5
Switzerland	85	81	4
Portugal	84	77	7
Finland	84	78	6
Sweden	84	80	4
Norway	84	80	4
Austria	83	78	5
Belgium	83	78	5
Germany	83	78	5
Greece	83	78	5
Ireland	83	79	4
Netherlands	83	79	4
United Kingdom	83	79	4
Slovakia	80	72	8
Hungary	79	71	8
Czech Republic	81	75	6
Denmark	82	78	4

Tabla 2. EMVN mujeres y hombres, ordenados por la de aquéllas y establecidas en clúster, y brecha de género. El orden dentro de cada grupo se asigna por la brecha de género. Países de Europa de alto nivel de ingresos, 2012, (OMS, fuente citada)

En ellos aparece también la EMVN de los hombres y la brecha de género para este indicador: la mayor brecha se registra en el último clúster en Eslovaquia y Hungría con 8 años en cada uno, respaldando, por tanto, el conocido hecho de las especiales dificultades que los hombres de esta zona del mundo han encontrado para su supervivencia  tras el colapso del Estado, circunstancia que no se dio con tanta intensidad en las mujeres. Obsérvese también que los países que han quedado en el primer y último grupo pertenecen a las zonas sobre las que se plantea el dilema. Tomemos, por tanto, a ambos grupos como objeto de nuestro análisis, considerando al 2º y 3º grupo como referentes. En el primero la EMVN de las mujeres está al menos en 85 años mientras que en el último lo está por debajo de los 82 años.

Al comenzar a estudiar la mortalidad por edades, sobre la que se compone la EMVN, apreciamos en las nMx de los menores de 1 año tras elevarla a 1.000, es decir, el indicador equivalente a la Tasa de Mortalidad Infantil (TMI),  que empiezan a aparecer diferencias entre los países de ambas zonas (3 ó 4 por mil NV en el primero frente a 3, 5 ó 6 en el último) (Gráfica 2).

En mujeres,  la nMx de la edad de 1-4 años hasta el tramo 35-39 años (referida a 1.000 mujeres en riesgo) es de  “0”, con excepción de Italia en que la cifra se sitúa en 1 en todos  los tramos etarios desde los 20-24 años hasta los 35-39 años.  En hombres es así desde 1-4 años hasta el tramo 20-24 años.

Por lo tanto las diferencias en la mortalidad infantil y juvenil (después del primer año de vida) no parece que puedan determinar las halladas en EMVN entre los países en cuestión. Por lo que pasamos a analizar el comportamiento de la mortalidad general a partir de los 35-39 años en las mujeres (Gráfica 3).

Prácticamente por debajo del tramo 45-49 años todos los países muestran mortalidades en las mujeres que no exceden del 1 por cada mil habitantes al año según este sistema de análisis con datos en términos de probabilidad ("por uno" y no más de 3 decimales). Pero entre grupos aparecen de nuevo las diferencias entre los dos extremos, objeto de nuestra inquietud, en especial por encima de los 40 años y sobre todo por encima de los 45. El mismo fenómeno se observa en la mortalidad de las mujeres entre los 50 y los 70 años, incrementándose las discrepancias, siempre desfavorables para las del último clúster, en la medida en que avanzamos en los tramos etarios (Gráfica 4).

Por último, en el final de la vida  (Gráfica 5) y con excepción de los últimos tramos de edades (en el último, en todos los clúster, se aprecia que el riesgo de morir cada año es de la mitad de la población que  alcanza esa edad) se observa que la mortalidad es siempre mayor (a veces el doble) entre las mujeres del último grupo de países que en las del primero.

Por despejar algunas dudas respecto a la incidencia de la mortalidad materna en la EMVN de las mujeres en distintas regiones europeas, se complementa el anterior análisis con otro específico de la mortalidad materna con datos de la misma fuente utilizada para esta aproximación: los de la base de datos pública de la OMS de 2012 ya citada. Apréciese que esta agencia de Naciones Unidas aporta para la RMM un dato intermedio y un intervalo con límite inferior y superior, según modelo de aplicación de índices de corrección sobre las cantidades recogidas en los registros oficiales  (ver Nota del Autor). Las Razones de Mortalidad Materna (RMM) para los países seleccionados según OMS  son las que se pueden observar en la Tabla 3 y en la Gráfica 6. Hay pocas diferencias en RMM entre países y entre clúster, con excepción de Hungría y Dinamarca, en el último grupo, y de Reino Unido en el penúltimo, lo que abunda en la idea de que este dato no parece ser definitivo en las diferencias de las EMVN de las mujeres.

Pais	RMM IC Menor	RMM IC Mayor	Razón MM * 100.000 NV	EMVN mujeres	Tasa Mortalidad mujeres 35-49 años *10.000
France	7	10	8	85	40
Spain	4	7	6	85	20
Italy	3	5	4	85	40
Switzerland	4	15	8	85	20
Portugal	5	11	8	84	40
Finland	3	8	5	84	30
Sweden	2	7	4	84	30
Norway	4	12	7	84	20
Austria	3	7	4	83	20
Belgium	5	12	8	83	40
Germany	6	9	7	83	40
Greece	2	5	3	83	20
Ireland	3	12	6	83	30
Netherlands	4	7	6	83	40
United Kingdom	10	14	12	83	40
Slovakia	4	10	6	80	40
Hungary	15	31	21	79	60
Czech Republic	4	8	5	81	40
Denmark	7	23	12	82	30

Tabla 3.- RMM (por 100.000 NV) con sus IC, EMVN de las mujeres (años) y Tasa conjunta de Mortalidad de mujeres de 35 a 49 años (por 10.000 habitantes), ordenados según clúster de EMVN de las mujeres y dentro de cada uno por la brecha de género en EMVN, (elaboración propia, datos de OMS, 2012, fuente citada)

Al calcular la correlación existente entre las RMM y la EMVN de las mujeres en estos 19 países seleccionados  y el coeficiente de determinación de aquélla en ésta (r²), por un lado, y entre la EMVN de las mujeres y la Tasa de mortalidad específica por edades de las mujeres de 35 a 49 años apreciamos, como es lógico, que ambas se establecen  en sentido inverso (a más mortalidad en esas edades y a más mortalidad materna corresponde menos EMVN en ambos casos), siendo más fuerte la correlación que obtenemos con la mortalidad entre los 35 y los 49 años. Las asociaciones entre ambos eventos pareados presentan no obstante, y a la luz de los datos, poca consistencia. Las variaciones en la RMM explicarían un 27% de las variaciones en la EMVN de las mujeres entre los países. En niveles bajos de RMM (4 a 8), como es el caso de España, Italia y Francia, parece haber poca correlación entre ella y la Esperanza de Vida de las mujeres, si bien esta expectativa es alta. En RMM mayores parece más significativa la correlación si bien este hallazgo depende fundamentalmente de la situación de Hungría (mucha RMM, poca EMVN de las mujeres) (Gráfica 7).

En el segundo caso (Gráfica 8) se aprecia que hasta un 31% de las variaciones de las EMVN de las mujeres entre esos países se explica por las variaciones de la mortalidad de las mujeres entre los 35 y los 49 años (nMx).

De ambas correlaciones parece deducirse que la mortalidad materna influye poco en la EMVN de las mujeres y desde luego menos que la mortalidad por todas las causas que ocurre entre los 35 y los 49 años.

En la Gráfica 9, finalmente, se representa la correlación existente entre la Tasa de mortalidad de las mujeres de 35 a 49 años en los tan aludidos países y la mortalidad materna encontrando una correlación positiva de la que se deduce un r² de 0,36, o, lo que es lo mismo, que hasta un 36% de la variabilidad encontrada entre esos países en mortalidad de las mujeres de 35 a 49 años se explica por la variabilidad hallada en la mortalidad materna. En todo caso los dos extremos de la ecuación son representados por Austria (la más baja RMM con la más pequeña TEM por edades 35-49 años) y por Hungría (las mayores cifras en ambos indicadores).

Para acabar, y al llevar las dos variables independientes (mortalidad materna y mortalidad por todas las causas en mujeres de 35 a 49 años) frente a la variable dependiente, la EMVN de las mujeres en esos 19 países, a un modelo de Regresión Lineal Múltiple apreciamos que la mortalidad por todas las causas mantiene un coeficiente de regresión Beta de -0,55 con la EMVN de las mujeres (p<0,05) sin que la mortalidad materna incremente en nada  esa explicación, por lo que se excluye del modelo. Esto es, la mortalidad materna no mejora en nada la explicación del fenómeno de la expectativa vital de las mujeres después de considerar la mortalidad general de ellas entre los 35 y los 49 años en esos países.

Aclarado pues este extremo pasamos, con las limitaciones que se comentarán, a analizar esta realidad diferencial por causas. Buscando información en la misma fuente usada hasta ahora, encontramos las Tasas de mortalidad según grupos de causas (CIE-10) ajustadas por edades en los 19 países en 2008, que no se ofrecen diferenciadas por sexo sino en conjunto para toda la población. Aunque no será por ello una aportación definitiva sí puede ser un digno complemento a los hallazgos encontrados hasta aquí. En las Gráficas 10 y 11 se aprecian esas tasas por 100.000 habitantes en los países seleccionados observándose que, en especial entre el primer y el último clúster, hay algunas diferencias llamativas: la mortalidad por todas las causas, la causada por enfermedades cardiovasculares más la causada por Diabetes Mellitus  y las debidas a enfermedades infecciosas, son significativamente mayores en el  grupo de menor EMVN en las mujeres. Las diferencias en la  mortalidad por causas externas entre los países son casi inapreciables. Como quiera que en la segunda agrupación de causas (cardiovasculares con diabetes)  en la mayoría de los países desarrollados la mortalidad de las mujeres se sitúa por encima de la de los hombres de forma clara es posible que en estas causas encontremos el origen de las mayores diferencias que nos señaló, tan acertadamente, Javier Segura en su artículo.

Resumiendo, por tanto, este pequeño estudio de las diferencias en EMVN de las mujeres y sus causas, podemos decir que:

• ·         El dilema que se propone a nivel geográfico queda bastante bien representado por el primer y último clúster de EMVN de las mujeres en países de Europa de alto ingreso y más de 4,5 millones de habitantes, léase Francia, España, Suiza e Italia (con más de 85 años) versus Eslovaquia, Hungría, República Checa y Dinamarca (con 82 ó menos)
• ·         Hay diferencias en la mortalidad materna entre los países de ambas zonas, según sus correspondientes RMM, si bien estas se establecen fundamentalmente entre algunos países concretos del centro-este de Europa y el conjunto de los del sur.
• ·         No obstante, la mortalidad materna, generalmente muy baja, no parece aportar mucho peso a las diferencias en la EMVN de las mujeres. De hecho la mortalidad general por todas las causas en el tramo de mayor mortalidad de la edad fértiles de las mujeres (35 a 49 años) apenas se ve impactada por la mortalidad materna.  El efecto de la mortalidad general de estas edades (35 a 49 años) en la supervivencia general  es apreciable mientras que el de la mortalidad materna resulta, a su lado, irrelevante.
• ·         Las diferencias en la mortalidad de las mujeres de esos grupos de países con distintas EMVN comienzan a hacerse claras a partir de los 40-45 años, mientras que en edades más precoces no se encuentran diferencias. Posiblemente sea a partir de las edades consignadas donde se registren los fenómenos que conducen a las diferencias en la mortalidad de las mujeres que determinan las distintas EMVN.
• ·         Parece evidente que, dentro de esas edades señaladas, las causas que más contribuyen a marcar las diferencias en EMVN tan comentadas sean las enfermedades cardiovasculares y la diabetes, problemas que determinan riesgos de morir  muy diferentes entre las mujeres de ambas zonas geográficas de Europa analizadas.

 José Manuel Díaz Olalla

Mayo de 2014

(N. del A) Existe la evidencia científica de que, en circunstancias de bajo desarrollo humano, una importante parte de las mujeres que mueren en el tramo de edad fértil  lo hacen por problemas del embarazo, el parto o el puerperio. Ese es el motivo por el que, dependiendo de la cantidad de encuestas existentes y de la metodología que hayan empleado, para algunos países que no deberían ser los que estamos estudiando, se ofrezcan  cifras dispares de mortalidad materna. Para complicar algo más el panorama, algunas agencias de Naciones Unidas, como el Banco Mundial, estiman esos datos según un modelo de regresión que usa información sobre fertilidad, asistencia al parto y prevalencia del VIH (ver: http://bit.ly/1j9PkKZ). Por todo ello en muchos atlas e informes  estadísticos mundiales se brinda dicha información en intervalos, expresando así el mejor y el peor dato obtenido según las distintas metodologías. Todavía habría que añadir un factor más de imprecisión de este indicador: en países con buenos y fiables sistemas de registro de la mortalidad en ocasiones no se recoge correctamente el dato de la mortalidad materna, bien porque cuando ocurre el deceso no se conocía que la mujer estaba embarazada o porque se imputa erróneamente la causa del deceso. Por ello algunas instituciones que producen estas estadísticas introducen en su cálculo, incluso en países de alto desarrollo como es el caso, factores de ajuste estimados para la clasificación errónea de la mortalidad materna en los datos del registro de mortalidad, que suelen  oscilar del  0,9 a 3,2 con un valor medio de 1,5 (http://bit.ly/1sDsP2C). En fin, que asignar una Razón de Mortalidad Materna a Gran Bretaña en 2008, por ejemplo , de 12 por cien mil NV tal y  como se hace en la última fuente citada y añadir al indicador un intervalo (11-14) deja  implícita en la incertidumbre de la cifra el nivel de desconocimiento real que, del fenómeno, se tiene.