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| Fuente: buscarsalud.com.ar |
Tengo que reconocerlo de una vez: soy muy fan de la
Declaración de Alma-Ata. Tanto, que más de una vez he tenido que soportar
bromas y chanzas de compañeros y alumnos por ello.
- ¡Otra vez este pesao
con Alma-Ata! ¡Que te estás quedando desfasado, que aquello pasó a la historia,
que hay que avanzar…!
Y, la verdad, es que me desespero intentando sacarles de su
error. Porque no puede quedarse anticuado lo que nunca se pudo desarrollar como
se había planificado. Pues lo cierto es que en el complejo escenario de las
relaciones internacionales no se ha consensuado nunca un listado más avanzado
que ese de propósitos para la salud y el bienestar de las personas. Juzguen si hay,
o no, razones.
La mítica reunión, convocada por UNICEF y OMS en la bella
ciudad kazaja (entonces decíamos “soviética”, pero eso sí que se ha quedado obsoleto)
en septiembre de 1978, cuya declaración final fue signada por 134 países y 67
organizaciones internacionales, no llegó a alcanzar su plenitud ni de lejos,
permaneciendo hoy indemnes todos sus principios, que están, créanlo, más
vigentes que nunca1. Aquél decálogo significó una completa ruptura con
el pasado en el panorama de la salud mundial, un aldabonazo a todas las
conciencias (“la desigualdad en la salud-
y en las condiciones de vida, añado- es política, social y económicamente inaceptable”)
y un estímulo para los que trabajaban y trabajan por la justicia social. Tan
avanzada fue la apuesta que con ella se llegó a configurar un conjunto de
actuaciones que trascendía el ámbito sanitario para explicarnos no sólo que se necesitan
cambios profundos en los sistemas de salud sino también, y esto es lo más importante,
que otra sociedad, que otro mundo en suma, es posible. En una pirueta
inverosímil de esas que reprocharíamos a cualquier aprendiz de técnicas de
gestión, aquéllos próceres dibujaron primero la estrategia que se debía seguir
para cambiar las cosas (a la que llamaron Atención Primaria de Salud) para,
después, fijar los objetivos que se pretendía alcanzar en el corto plazo en la
salud y en el bienestar de los pueblos (Salud para Todos en el año 2000)2.
Se propuso un arranque flexible, a la medida de cada país en
la movilización de recursos, pero un panorama económico internacional sombrío
y, a rebufo de este, el auge de las políticas liberales que surgieron con
fuerza tras la desaparición de la Unión Soviética, sumado a la falta de
decisión política (este es un eufemismo muy conocido usado por dirigentes de
aquí y de allá, pero más de aquí, que significa “ningún interés en aportar los
recursos necesarios”), acabaron por cortar las alas de este bello sueño
colectivo3.
De ahí a señalar las supuestas insuficiencias de la
estrategia solo hubo un paso. Cínico y mendaz, sí, pero solo uno. Personalmente
me gusta más pensar que, con carencias y todo, se consiguió mucho. Algo así
como lo que ocurre en la fábula de aquél iluso adorable que quería alcanzar el
horizonte. Nunca lo logró, es cierto, pero cada día, en su búsqueda imposible,
avanzaba un buen trecho. Hagamos una prueba y díganme si me equivoco. En estos
últimos 40 años la salud de todos los pueblos del mundo, sí, sí, de todos,
incluso de los más pobres y olvidados, ha mejorado infinitamente más que en
siglos y siglos anteriores. Pónganse delante de un anuario del PNUD o, incluso,
del Banco Mundial y repasen indicadores: mortalidad infantil, mortalidad
materna, tasa de incidencia de enfermedades infecciosas, ptevalencia de
desnutrición infantil, etc. La lista es interminable y las mejoras contundentes
aunque persistan graves e intolerables carencias. Y es más, nadie puede
discutir que en la base de estos adelantos se sitúan tres avances que forman
parte del núcleo duro de la Atención Primaria de Salud y de sus funciones
básicas que se han extendido por todo el mundo al calor del mejorable desarrollo
de la estrategia, a saber: las inmunizaciones, el acceso al agua mejorada y los
programas de salud materno-infantiles.
Bien es cierto que detrás de esta foto tan bonita que estoy
invitando a que miren hay otra más fea y movida que solo se puede ver si
metemos el zoom hasta descarnar, uno a uno, los pixeles que la sostienen. Si es
cierto que todos avanzamos, no lo es menos que unos lo hicieron infinitamente
más que otros. Unos países sobre otros y, dentro de ellos, unos grupos sociales
sobre los demás. Y esa es la otra foto. La que no nos gusta tanto. La que demuestra
que aún más que el progreso, creció la brecha que separa a unos de otros. La
que relata que al desarrollo de la atención primaria le faltó decisión e
impulso unánime para un avance uniforme, mientras le sobraban devaneos de
entrega a los adalides de la mercantilización de la salud. Mientras en algunos
lugares se esforzaban por trabajar por la cobertura universal al calor de Alma
Ata, en pleno años 90, la propia OMS vendía la mercancía envenenada de que la
atención de salud irremediablemente tenía que pagarla, de su bolsillo, la
propia gente. La sacaron, por tanto, y de un plumazo, de la lista de derechos
elementales de las personas y tuvieron la desfachatez de lanzar esos falsos
cánticos de sirena incluso a aquéllas personas que en los lugares más abandonados
del mundo gastan 4/5 de lo que ganan en alimentación de subsistencia. ¿Cómo
pueden pagar, entonces, el agua, la educación o la atención de salud que
necesitan si no la provee, gratuita, universal y de calidad, el Estado?
Llegados a este punto siempre conviene llamar la atención de
que la OMS, las Naciones Unidas y todas sus agencias, no responden más que a la
voz de sus amos, que no son otros que los países más poderosos del mundo, y que
la democracia es un bien escaso en las instituciones de la gobernanza mundial. Pero como en todo, es bueno recapacitar para
rectificar a tiempo4. De esta manera es bueno comentar que, tras
renegar tanto y tan zafiamente de lo que significó aquélla histórica
declaración, la OMS publicó en el año 2008 (a 30 años de la hazaña), un informe que es una declaración de intenciones y un
auténtico mea culpa poco disimulado. Se
agradece. Se tituló “Atención Primaria de Salud, más necesaria que nunca”5,
y en él se actualiza la estrategia, que se reivindica de principio a fin, a la
vez que sitúa la cobertura universal en el centro de los objetivos a alcanzar
en los próximos años, en un paradigma compartido con la reforma de las
políticas públicas, la de los liderazgos y, también, la de la prestación de los
servicios.
400 millones de personas en el mundo están excluidas de toda
atención de salud, y pueden ser muchos más si se completa la contrarreforma que
Trump ha anunciado del obamacare en
los USA. En nuestro país, a estas
alturas, la necesidad de reivindicar la extraordinaria declaración de la que
hablamos no se puede discutir, ni siquiera en su versión actualizada. Porque ¿qué
pueden ser si no, más que un ataque a su esencia, los retrocesos en cobertura
universal (exclusión sanitaria, copagos, etc) que se han registrado aquí en los
últimos años?
Una última reflexión. Lo que significa Alma Ata es también
un termómetro para saber si el mundo avanza o retrocede. Se puede hacer una
prueba. El punto décimo de la declaración reconoce que es posible alcanzar un
mayor nivel de salud de la población utilizando los recursos que se emplean en el
mundo en armamento y se destinan a conflictos militares. Sí, sí, así lo explica. Con ese desparpajo. Con
sinceridad ¿alguien puede creer que estamparían su firma al pie de una
afirmación como esa los líderes mundiales
que soportamos hoy como hicieron los de entonces?
Evidentemente no. Vamos para atrás sin paliativos. Por eso y
por todo lo demás Alma Ata está hoy más vigente que nunca.
Manuel Díaz Olalla
Publicado en la web de la semFYC, febrero de
2018 ( http://bit.ly/2DkJrX5 )
1.- The NHS at 70 and Alma-Ata at 40 (editorial); www.thelancet.com; Vol 391 January 6, 2018. Disponible en: http://bit.ly/2CJME6w
2.- Estrategia de Salud para todos en el año 2000. 34 Asamblea
Mundial WHO, 21 de mayo de 1981. OMS. Disponible en: http://bit.ly/2tA986D
3.- Díaz Olalla JM, Estébanez P. Salud para algunos en el
año 2001. Diario El País, edición impresa. 25 de junio de 2001. Disponible en: http://bit.ly/2EQI4B2
4.- Chang M.
Return to Alma-Ata. The Lancet, Volume 372, No. 9642, p865–866, 13 September
2008. Disponible en: http://bit.ly/2GF6uOs
5.- OMS/WHO; “Atención Primaria de Salud, más necesaria que
nunca”, Informe sobre la salud en el mundo, 2008. Disponible en: http://www.who.int/whr/2008/08_report_es.pdf
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