domingo, 11 de marzo de 2018

"Atención Primaria de Salud, más necesaria que nunca", versión 2018 (a 40 años de la histórica Declaración de Alma Ata)




Fuente: buscarsalud.com.ar

Tengo que reconocerlo de una vez: soy muy fan de la Declaración de Alma-Ata. Tanto, que más de una vez he tenido que soportar bromas y chanzas de compañeros y alumnos por ello.

- ¡Otra vez este pesao con Alma-Ata! ¡Que te estás quedando desfasado, que aquello pasó a la historia, que hay que avanzar…!

Y, la verdad, es que me desespero intentando sacarles de su error. Porque no puede quedarse anticuado lo que nunca se pudo desarrollar como se había planificado. Pues lo cierto es que en el complejo escenario de las relaciones internacionales no se ha consensuado nunca un listado más avanzado que ese de propósitos para la salud y el bienestar de las personas. Juzguen si hay, o no, razones.

La mítica reunión, convocada por UNICEF y OMS en la bella ciudad kazaja (entonces decíamos “soviética”, pero eso sí que se ha quedado obsoleto) en septiembre de 1978, cuya declaración final fue signada por 134 países y 67 organizaciones internacionales, no llegó a alcanzar su plenitud ni de lejos, permaneciendo hoy indemnes todos sus principios, que están, créanlo, más vigentes que nunca1. Aquél decálogo significó una completa ruptura con el pasado en el panorama de la salud mundial, un aldabonazo a todas las conciencias  (“la desigualdad en la salud- y en las condiciones de vida, añado- es política, social y económicamente inaceptable”) y un estímulo para los que trabajaban y trabajan por la justicia social. Tan avanzada fue la apuesta que con ella se llegó a configurar un conjunto de actuaciones que trascendía el ámbito sanitario para explicarnos no sólo que se necesitan cambios profundos en los sistemas de salud sino también, y esto es lo más importante, que otra sociedad, que otro mundo en suma, es posible. En una pirueta inverosímil de esas que reprocharíamos a cualquier aprendiz de técnicas de gestión, aquéllos próceres dibujaron primero la estrategia que se debía seguir para cambiar las cosas (a la que llamaron Atención Primaria de Salud) para, después, fijar los objetivos que se pretendía alcanzar en el corto plazo en la salud y en el bienestar de los pueblos (Salud para Todos en el año 2000)2.

Se propuso un arranque flexible, a la medida de cada país en la movilización de recursos, pero un panorama económico internacional sombrío y, a rebufo de este, el auge de las políticas liberales que surgieron con fuerza tras la desaparición de la Unión Soviética, sumado a la falta de decisión política (este es un eufemismo muy conocido usado por dirigentes de aquí y de allá, pero más de aquí, que significa “ningún interés en aportar los recursos necesarios”), acabaron por cortar las alas de este bello sueño colectivo3.

De ahí a señalar las supuestas insuficiencias de la estrategia solo hubo un paso. Cínico y mendaz, sí, pero solo uno. Personalmente me gusta más pensar que, con carencias y todo, se consiguió mucho. Algo así como lo que ocurre en la fábula de aquél iluso adorable que quería alcanzar el horizonte. Nunca lo logró, es cierto, pero cada día, en su búsqueda imposible, avanzaba un buen trecho. Hagamos una prueba y díganme si me equivoco. En estos últimos 40 años la salud de todos los pueblos del mundo, sí, sí, de todos, incluso de los más pobres y olvidados, ha mejorado infinitamente más que en siglos y siglos anteriores. Pónganse delante de un anuario del PNUD o, incluso, del Banco Mundial y repasen indicadores: mortalidad infantil, mortalidad materna, tasa de incidencia de enfermedades infecciosas, ptevalencia de desnutrición infantil, etc. La lista es interminable y las mejoras contundentes aunque persistan graves e intolerables carencias. Y es más, nadie puede discutir que en la base de estos adelantos se sitúan tres avances que forman parte del núcleo duro de la Atención Primaria de Salud y de sus funciones básicas que se han extendido por todo el mundo al calor del mejorable desarrollo de la estrategia, a saber: las inmunizaciones, el acceso al agua mejorada y los programas de salud materno-infantiles.

Bien es cierto que detrás de esta foto tan bonita que estoy invitando a que miren hay otra más fea y movida que solo se puede ver si metemos el zoom hasta descarnar, uno a uno, los pixeles que la sostienen. Si es cierto que todos avanzamos, no lo es menos que unos lo hicieron infinitamente más que otros. Unos países sobre otros y, dentro de ellos, unos grupos sociales sobre los demás. Y esa es la otra foto. La que no nos gusta tanto. La que demuestra que aún más que el progreso, creció la brecha que separa a unos de otros. La que relata que al desarrollo de la atención primaria le faltó decisión e impulso unánime para un avance uniforme, mientras le sobraban devaneos de entrega a los adalides de la mercantilización de la salud. Mientras en algunos lugares se esforzaban por trabajar por la cobertura universal al calor de Alma Ata, en pleno años 90, la propia OMS vendía la mercancía envenenada de que la atención de salud irremediablemente tenía que pagarla, de su bolsillo, la propia gente. La sacaron, por tanto, y de un plumazo, de la lista de derechos elementales de las personas y tuvieron la desfachatez de lanzar esos falsos cánticos de sirena incluso a aquéllas personas que en los lugares más abandonados del mundo gastan 4/5 de lo que ganan en alimentación de subsistencia. ¿Cómo pueden pagar, entonces, el agua, la educación o la atención de salud que necesitan si no la provee, gratuita, universal y de calidad, el Estado?

Llegados a este punto siempre conviene llamar la atención de que la OMS, las Naciones Unidas y todas sus agencias, no responden más que a la voz de sus amos, que no son otros que los países más poderosos del mundo, y que la democracia es un bien escaso en las instituciones de la gobernanza mundial. Pero como en todo, es bueno recapacitar para rectificar a tiempo4. De esta manera es bueno comentar que, tras renegar tanto y tan zafiamente de lo que significó aquélla histórica declaración, la OMS publicó en el año 2008 (a 30 años de la hazaña), un informe que es una declaración de intenciones y un auténtico mea culpa poco disimulado. Se agradece. Se tituló “Atención Primaria de Salud, más necesaria que nunca”5, y en él se actualiza la estrategia, que se reivindica de principio a fin, a la vez que sitúa la cobertura universal en el centro de los objetivos a alcanzar en los próximos años, en un paradigma compartido con la reforma de las políticas públicas, la de los liderazgos y, también, la de la prestación de los servicios.

400 millones de personas en el mundo están excluidas de toda atención de salud, y pueden ser muchos más si se completa la contrarreforma que Trump ha anunciado del obamacare en los USA. En nuestro país, a estas alturas, la necesidad de reivindicar la extraordinaria declaración de la que hablamos no se puede discutir, ni siquiera en su versión actualizada. Porque ¿qué pueden ser si no, más que un ataque a su esencia, los retrocesos en cobertura universal (exclusión sanitaria, copagos, etc) que se han registrado aquí en los últimos años?

Una última reflexión. Lo que significa Alma Ata es también un termómetro para saber si el mundo avanza o retrocede. Se puede hacer una prueba. El punto décimo de la declaración reconoce que es posible alcanzar un mayor nivel de salud de la población utilizando los recursos que se emplean en el mundo en armamento y se destinan a conflictos militares.  Sí, sí, así lo explica. Con ese desparpajo. Con sinceridad ¿alguien puede creer que estamparían su firma al pie de una afirmación como esa  los líderes mundiales que soportamos hoy como hicieron los de  entonces?

Evidentemente no. Vamos para atrás sin paliativos. Por eso y por todo lo demás Alma Ata está hoy más vigente que nunca.

Manuel Díaz Olalla
 Publicado en la web de la semFYC, febrero de 2018 ( http://bit.ly/2DkJrX5 )

1.- The NHS at 70 and Alma-Ata at 40 (editorial); www.thelancet.com; Vol 391 January 6, 2018. Disponible en: http://bit.ly/2CJME6w 
2.- Estrategia de Salud para todos en el año 2000. 34 Asamblea Mundial WHO, 21 de mayo de 1981. OMS. Disponible en: http://bit.ly/2tA986D   
3.- Díaz Olalla JM, Estébanez P. Salud para algunos en el año 2001. Diario El País, edición impresa. 25 de junio de 2001. Disponible en: http://bit.ly/2EQI4B2
4.- Chang M. Return to Alma-Ata. The Lancet, Volume 372, No. 9642, p865–866, 13 September 2008. Disponible en: http://bit.ly/2GF6uOs
5.- OMS/WHO; “Atención Primaria de Salud, más necesaria que nunca”, Informe sobre la salud en el mundo, 2008. Disponible en: http://www.who.int/whr/2008/08_report_es.pdf

 

lunes, 29 de enero de 2018

La salud de niños y niñas y las dificultades económicas de las familias para asegurar una alimentación suficiente y saludable

Fuente: https://madreshoy.com/

La alcaldesa de Madrid, Manuel Carmena, presentó recientemente los resultados de una investigación realizada por Madrid Salud, el organismo de salud pública del Ayuntamiento de Madrid, sobre la situación nutricional de los niños y niñas madrileños de 3 a 12 años y la situación económica de sus familias.

Latía debajo del interés por ese conocimiento el pulso de comprender el efecto de la crisis económica en los más débiles, reconocer las características de los más perjudicados y también averiguar cómo se distribuyen en la geografía urbana. De esa forma se podrán articular algunas medidas que permitan paliar los efectos de la mala alimentación en la salud de los pequeños, en su desarrollo y en su bienestar.

Los resultados son tan contundentes como preocupantes. Apenas existe bajo peso o  delgadez patológica en la infancia madrileña, pero el sobrepeso y la obesidad afecta a 4 de cada 10 niños y niñas (más de 110.000 escolares de educación infantil y primaria), se da más frecuentemente en los barrios y distritos que registran más precariedad y es más común en los escolares que hacen menos ejercicio físico o realizan alguna comida delante del televisor, la consola o el ordenador. Por otro lado, es interesante resaltar que la obesidad es 5 veces más frecuente en niños y niñas de familias de clase social desfavorecida frente a los de familias de clase alta y que la frecuencia de exceso de peso de cualquier categoría en los pequeños de hogares de inmigrantes supera holgadamente la mitad de todos ellos. Con todo, uno de los datos más llamativos y desalentadores, por la transcendencia que tiene de cara a las posibilidades de emprender medidas correctoras, es el hecho de que el 80% de los padres que tienen hijos e hijas con sobrepeso consideran que tienen un peso normal, al igual que le ocurre al 45% de los que tienen hijos con obesidad franca.

A pesar del valor intrínseco de todo ello  los resultados que más interés han suscitado son los que se refieren a la llamada “inseguridad de acceso económico a los alimentos”, que es la situación que afecta a las familias que no pueden garantizar la alimentación adecuada a sus hijos todos los días del mes por motivos económicos. No conocíamos este dato aún en la población española, pues aunque sin duda siempre existieron estas situaciones extremas, hasta que la crisis y las políticas que se han puesto en marcha con la justificación de la misma han hecho estragos en la población más vulnerable, no se sintió la necesidad de cuantificarlo. Pues bien, un 17,9% de las familias con niños o niñas sufren este problema (es decir, afecta a unos 48.000 niños y niñas), alcanzando el 25% de las familias en los barrios con mayores dificultades de la ciudad. Es importante reseñar aquí que trabajos realizados en EEUU o Canadá con la misma metodología casi nunca arrojan cifras que superen el 10% de las familias en esta penosa situación. En nuestra ciudad la mitad de las que viven en estas circunstancias tiene uno o los dos progenitores en desempleo y los niños y niñas de esos hogares con mucha más frecuencia que los otros acuden a un colegio público.

Está documentada ampliamente a nivel individual la relación entre bajo nivel educativo y exceso de peso, así como la existente entre este y algunos estilos de vida especialmente nocivos, como el sedentarismo. Pero lo que evidencia este estudio de forma clara es la relación entre el sobrepeso y la obesidad de niños y niñas y la inseguridad de acceso económico a los alimentos por parte de las familias, constatándose también que, independientemente de otros factores concomitantes que pudieran intervenir en esa asociación, las dificultades económicas incrementan al doble el riesgo de que las familias tengan hijos obesos.

No hay que contrastar demasiado los hallazgos para deducir que la hipótesis causal que justifica los hechos tiene que ver con el conocido asunto de que la comida más grasa y con más azúcares, por tanto la más calórica, es mucho más barata y asequible que la comida de alto valor nutritivo. Porque llevar una dieta sana es caro. Por lo tanto parece que la delgadez o bajo peso patológico (la “desnutrición” en fin) es resultante de la precariedad solo en condiciones de falta absoluta de alternativas a una alimentación adecuada. Sería, en fin, la consecuencia de la escasez total, es decir, de la confluencia de la pobreza con la falta de alimentos baratos, aunque estos sean muy calóricos, como ocurre en nuestro medio. Cuando hay disponibilidad de comida más barata, la precariedad conduce inexorablemente al exceso de peso, a no ser que esta tendencia pueda ser reconducida, al menos en parte, por el desarrollo de hábitos de vida saludables, eventualidad muy ligada a un nivel cultural notable.

Este estudio nos indica también que el 64% de los escolares madrileños comen en el comedor del colegio aunque sólo el 15% de ellos lo hace con beca de comedor. Esta ayuda, como se entiende, es una solución adecuada para los hijos de familias con escasos recursos que aseguraría no solo una dieta suficiente sino también equilibrada y sana, aunque por desgracia no alcanza a la inmensa mayoría de quienes lo necesitan. De la misma forma es necesario plantear qué ocurre con esos menores durante las vacaciones escolares. Sobre la importancia de identificar a estas familias en riesgo y de  incrementar todo tipo de programas sociales para ellas habla también el dato proporcionado por ese trabajo de que sólo un tercio de las que viven las situaciones más grave accede a ayudas para conseguir alimentos (las más frecuentes las reciben de sus propios familiares, pero también de bancos de alimentos, servicios sociales, entidades religiosas y ONG’s, etc).
La alimentación adecuada de niños y niñas asegura un desarrollo físico y mental correcto y previene enfermedades y discapacidad en la edad adulta. Es de vital importancia asegurarla y detectar a las familias que no pueden garantizarla para proporcionarles la ayuda adecuada, tanto la de salud en forma de educación y prevención precoz de enfermedades, como  la social para asegurar dietas sanas y suficientes.

La dura realidad en que vivimos es que casi 13 millones de personas en España están en riesgo de pobreza y exclusión social según el último informe “El Estado de la Pobreza, España 2017”, de las que el 30% tiene trabajo. Las nefastas políticas que se han aplicado en nuestro país en los últimos años han provocado o agravado esta situación. Un daño cuyos efectos demoledores se ceban en los más vulnerables y se van a mantener durante años. La situación de los niños cuyas familias no pueden garantizarles una alimentación adecuada es, de entre todas, la de consecuencias más devastadoras. Urge acometer un plan socio-sanitario a gran escala para prevenir y tratar estos problemas. El Ayuntamiento de Madrid ha iniciado esa tarea que debe contar con el compromiso y el trabajo de las demás administraciones públicas.



José Manuel Díaz Olalla
(Publicado en la revistas "Temas para el Debate"  nº 278-279, enero y febrero de 2018)

domingo, 16 de abril de 2017

Cuba y la salud de los pueblos olvidados: un ejemplo de solidaridad (nueva entrada de "En la luchita")

Fuente: radiohc.cu

Indudablemente y por tantas circunstancias como sería imposible desmenuzar aquí, ningún país tan pequeño (11 millones de habitantes) ha marcado de forma tan determinante la historia de la humanidad, sobretodo de la que vive en África y en América Latina, en el último siglo y en el inicio del actual, como Cuba. Desde luego ninguno de los grandes de aquélla región (Colombia, Brasil, Argentina, México) dejó una huella tan profunda. Coincidiendo con el reciente fallecimiento del líder histórico de la Revolución Cubana, Fidel Castro, ha emergido el debate sobre los logros y las insuficiencias de su obra en estos últimos 57 años. Entre los primeros, con frecuencia silenciados o directamente tergiversados por los medios de comunicación internacional, destacan los indiscutibles resultados de su sistema sanitario que ha situado la salud de la población de ese país al nivel de los más desarrollados del mundo.

No por conocidos debemos obviar datos tan elocuentes como que la población cubana tiene una tasa de mortalidad infantil de las más bajas del mundo (menos de 5 niños menores de un año por cada mil nacidos vivos al año, 2015), una esperanza de vida al nacer de las más altas (rondando los 80 años), una cuadro epidemiológico de morbilidad y mortalidad propio de un país de alto nivel de desarrollo, o que Cuba ostenta  títulos tales como mejor país de Las Américas para que las mujeres se conviertan en madres (Save The Children, 2013) y  único país de esa región en erradicar la lacra de la desnutrición infantil (UNICEF, 212). Si bien la salud de la población no es resultado único de la actividad del sistema sanitario, es evidente que el hecho de que Cuba sea uno de los países del mundo con mayor número de profesionales de la salud por habitante (90 enfermeras y 70 médicos por diez mil habitantes en 2014), tiene que ver con ello. Contrastan las contundentes cifras con las de Europa y América Latina ese mismo año, pues sus ratios de médicos por habitante, por ejemplo, fueron de 33 y de 21, respectivamente, siempre por diez mil. Se lo paga Cuba, a pesar de la enorme sangría que supone el injusto bloqueo norteamericano, porque esa es la filosofía que inspira su sistema político, dedicando un 10,57% del PIB a la salud (2015) muy por encima de países como EEUU, Alemania, Francia y España, pues nuestro país, tras los drásticos y también injustos recortes de estos últimos años cuantifica ese esfuerzo en tan solo un 6,29%. Cuestión de prioridades.

(Artículo completo aquí: http://bit.ly/2pFeqqt)

martes, 25 de octubre de 2016

Claves para una atención sanitaria eficiente en las crisis migratorias (nueva entrada en el blog "En la luchita")

Tomada de zabaldi.org

Las crisis migratorias son procesos agudos definidos por el hecho de que un gran número de personas se ve obligado a abandonar su país para buscar refugio, seguridad y mejores condiciones de vida para ellos y sus familias. Son, por tanto, crisis humanitarias complejas, que son aquellas que se caracterizan, además de por el movimiento poblacional, por estar provocadas por la guerra o por situaciones de violencia (rara vez se dan tras catástrofes naturales) y por amenazar gravemente el bienestar y la vida de los afectados al verse desposeídos de recursos, servicios básicos y medios de subsistencia.

Publicado en el blog "En la luchita" Para seguir leyendo pulsar aquí: http://bit.ly/2eADyP9

Publicado en FMC - Formación Médica Continuada en Atención Primaria   Volume 23, Issue 8, October 2016, Pages 443–445. José Manuel Díaz Olalla  

http://dx.doi.org/10.1016/j.fmc.2016.05.001

martes, 6 de septiembre de 2016

La crueldad de la sentencia del TC a favor del RDL 16/2012 (Juan Luis Ruiz-Giménez)


En 2011 PSOE y Partido Popular (PP) cambian el artículo 135 de la Constitución Española, con el fin de pagar las “deudas” antes de cubrir las necesidades derivadas de los derechos sociales.  A finales del año se produce cambio de gobierno y el PP consigue mayoría parlamentaria. Aprovechando la situación de la llamada “crisis económica”, tanto a nivel nacional como internacional, secundarias a las políticas neoliberales de la UE, se aplican medidas rigurosas dentro de los Planes de Estabilidad financiera que conllevan brutales recortes presupuestarios.

Una de las ellas ha sido el RDL 16/2012 de abril de medidas urgentes para garantizar la sostenibilidad del sistema sanitario y la mejora de  su eficiencia.  Instrumento clave que resultó clave para el cambio en el modelo sanitario y dio lugar a la perdida en la accesibilidad Universal del derecho a la asistencia sanitaria en el Sistema Sanitario Público con la exclusión sanitaria de un sector vulnerable y replantear las prestaciones sanitarias.

Tras el mismo están directamente excluidos del sistema, los inmigrantes que se encuentran en situación irregular; los españoles mayores de 26 en paro y según cierto límite de ingresos, los que están fuera de España más de tres meses, las personas comunitarias que no están registradas, y los ascendientes reagrupados por ciudadanos españoles o extranjeros.

El Gobierno ya legisló con crueldad para el conjunto de la sociedad, jugando con un derecho, a nuestro juicio, fundamental como es del de la salud y a su vez provocó que dicha situación fuera percibida por la opinión pública como resultante de la atención a los extranjeros y al mal uso de los servicios sanitarios.

Durante el 2012 algunas CCCA, como Andalucía, Cataluña País Vasco y Navarra presentan impugnaciones al RDL. Los partidos políticos con representación parlamentaria mostraron rechazo, pero sin recurrir al TC. La oficina del Defensor de Pueblo dio por bueno el RDL y derivado de ello varias organizaciones y movimientos sociales y profesionales, como YOSI Sanidad Universal, AI y MdM y Marea Blanca iniciaron una batalla valiente, constante y desobediente contra el mencionado RDL.